AP-016 — Febril Nötropeni: İlk Saat Yönetimi
Kemoterapi alan çocukta ateş ile acil başvuru: kültürler, erken empirik antibiyotik, revizyon ve yatış.
Bu vaka eğitim amaçlı kurgulanmıştır. Dozlar ve protokoller kurumunuzun onkoloji / enfeksiyon rehberleri ile doğrulanmalıdır.
Olgu Sunumu — Acil Başvuru (Dakika 0)
Hasta: 6 yaş erkek; ALL nedeniyle konsolidasyon kemoterapisi alıyor. Son kürden 9 gün sonra evde ateş 38.6°C ölçülmüş.
- 8 saattir titreme, belirgin halsizlik, iştahsızlık.
- Öksürük/ishal/kusma yok; dizüri yok.
- Port mevcut; giriş yerinde belirgin kızarıklık yok.
- Evde parasetamol ile ateş kısa süre düşmüş.
Hedef: empirik antibiyotik ≤ 60 dk (kültür sonrası geciktirmeden).
Adım 1 — İlk 10 Dakika: ABCDE, Risk Katmanlama, Damar Yolu
Bilinç açık, belirgin dispne yok. Kapiller dolum ~3 sn. Nötropenik hastada klinik hızlı bozulabilir; bu nedenle stabil görünüm “güvenli” anlamına gelmez.
- Hipotansiyon / perfüzyon bozukluğu
- Bilinç değişikliği
- Şiddetli mukozit, karın ağrısı/ishal (tiflitis şüphesi)
- Kateter enfeksiyonu bulguları
- Monitörizasyon (EKG, SpO₂, TA), ateş yönetimi
- Port erişimi + mümkünse perifer damar yolu
- Kültürler antibiyotik öncesi
- İlk saat laboratuvar paneli
- Empirik antibiyotik ≤60 dk
Adım 2 — Kültürler ve İlk Tetkikler (Dakika 10–30)
- Kan kültürü: port + perifer (mümkünse)
- İdrar tahlili/kültür (tarama)
- Viral PCR (sezona göre)
Adım 3 — Empirik Antibiyotik (Dakika 30–60)
ANC çok düşük → yüksek risk. Kültürler alındıktan sonra geniş Gram-negatif kapsama başlanır.
- Cefepime IV 50 mg/kg/doz q8s (maks 2 g) (kurum protokolüne göre)
- 0.9% NaCl 10 mL/kg (perfüzyona göre)
- Parasetamol (kurum dozuna göre)
Rutin vankomisin başlanmaz; kateter enfeksiyonu, hemodinamik instabilite, cilt odağı vb. varsa eklenir.
Adım 4 — Yatış ve İlk 48 Saat (Servis İzlemi)
Hasta çocuk onkoloji servisine yatırılır; yakın vital ve odak muayenesi ile izlenir.
- 4 saatte bir vital; kötüleşirse sıklaştır
- Günlük hemogram, biyokimya; CRP trendi
- Port çevresi, ağız/perine muayenesi
- Sıvı dengesi ve idrar çıkışı
- 1 kez 38.3°C ateş; sonra afebril
- Hemodinami stabil
- Kan kültürleri: 48. saatte üreme yok
Adım 5 — Kültür Pozitifleşti: Antibiyotik Revizyonu (72. Saat)
72. saatte port kültüründe Gram-pozitif kok uyarısı; periferik kültür negatif. Hasta tekrar ateşlenir.
- Vankomisin eklendi (kurum protokolü hedeflerine göre izlem)
- Cefepime devam
- Kateter ilişkili enfeksiyon açısından yakın takip
Adım 6 — Etken Netleşti: Daraltma / Süre Planı (Gün 4–6)
Port kültüründe KoNS üredi, periferik kültürler negatif; klinik stabil.
- Klinik stabil → Gram-negatif kapsama sonlandırma kararı (kurum yaklaşımına göre)
- Vankomisin toplam süre: 7–10 gün (klinik/kültüre göre)
- Kateter çekimi: persistan bakteriyemi yoksa korunarak yönetim
Adım 7 — Taburculuk ve Takip Planı
Gün 7’de afebril, oral alımı iyi, kültürler kontrol altında, ANC yükselme trendinde.
- 24–48 saattir ateş yok, klinik stabil
- Aileye alarm bulguları anlatıldı
- 48–72 saat içinde onkoloji kontrolü
Kaynaklar (özet)
- Kurumsal Febril Nötropeni Protokolü
- IDSA / Pediatric FN önerileri (kurum referans listesi)
- Onkoloji servis içi antibiyotik yönetim algoritmaları
Eğitim amaçlıdır; lokal direnç paternleri ve kurum protokolü esastır.