Olgu Sunumu — Acil Başvuru
- 11 yaş kız; 1 haftadır poliüri + polidipsi, 2 gündür halsizlik ve karın ağrısı.
- Son 24 saatte tekrarlayan kusma, nefes darlığı hissi.
- Son 2 haftada ≈3 kg kilo kaybı; iştahsızlık.
- Ateş/enfeksiyon/ilaç yok; ailede tip 1 DM (+).
Stabil çocukta kronik semptomların akut kötüleşmesinde ilk hedef: dehidratasyonu düzeltmek ve metabolik durumu hızlı profillemektir (VBG/elektrolit/keton).
Adım 1 — Acil İlk Değerlendirme (ABC/Vital)
- T: 36.7°C, TA: 90/60 mmHg, Nabız: 120/dk, Solunum: 30/dk (Kussmaul), SpO₂: %98 (oda havası).
- Cilt turgoru azalmış, kuru mukoza; aseton kokusu.
- Karın yumuşak, defans/rebound yok.
Adım 2 — İlk Tetkikler (Acilde)
- Glukoz: 468 mg/dL
- VBG: pH 7.08, HCO₃⁻ 8 mEq/L
- Na⁺ 130, K⁺ 4.6 mEq/L, Osmolalite 312 mOsm/kg
- Üre 38, Kreatinin 0.9 mg/dL
- İdrar: ++ glukoz, ++ keton
Metabolik asidoz + ketonemi + belirgin hiperglisemi ile orta–ağır DKA kriterlerini karşılar.
Adım 3 — Ayırıcı Tanılar
Düşünülenler
- Yeni başlangıç tip 1 DM ile ketoasidoz
- Starvasyon ketozu (hafif asidoz, genelde glukoz < 250)
Dışlanması Gerekenler
- Tip 2 DM (ketotik değil): obezite, asidoz yok
- Sepsis/laktik asidoz: ketonemi yok; ateş/toksik görünüm
- Organik asidemiler: küçük yaş, sıklıkla hipoglisemi
Adım 4 — Yatış ve İleri Yönetim (ISPAD 2022)
a) Sıvı Tedavisi
- İlk saat: %0.9 NaCl 10 mL/kg (maks 500 mL); şok yoksa agresif bolus yok.
- Toplam rehidrasyon + idame 48 saate yayılır; osmolalite düşüşü ≤ 3 mOsm/kg/saat.
- Na⁺ < 135 → %0.9 NaCl; Na⁺ ≥ 145 → %0.45 NaCl tercih edilir.
b) İnsülin Başlatma
- Sıvı başlandıktan 1 saat sonra IV insülin 0.05–0.1 U/kg/saat.
- Bolus insülin verilmez. Amaç: glukoz düşüşü 50–100 mg/dL/saat.
- Glukoz < 250 mg/dL olduğunda infüzyona %5 dekstroz eklenir.
c) Potasyum Yönetimi
- K⁺ < 3.5 ise önce K düzeltilir, sonra insülin başlanır.
- K⁺ 3.5–5.5 → sıvıya 20–40 mEq/L KCl.
- K⁺ > 5.5 → insülinle düşmesi beklenir, yakın izlem.
d) İzlem
- Glukoz/elektrolit/pH/HCO₃⁻ 2–4 saatte bir kontrol.
- Nörolojik muayene (serebral ödem riski < %1).
- GKS düşüşü/kusma-baş ağrısı → Mannitol 0.5–1 g/kg IV veya %3 NaCl 5–10 mL/kg.
Adım 5 — Tedaviye Yanıt, SC Geçiş ve Eğitim
- ≈ 12 saatte pH > 7.3, HCO₃⁻ > 15; klinik olarak toparladı.
- Oral alım başlayınca IV insülin sonlandırılıp bazal-bolus (glargin + lispro/aspart) rejime geçildi.
- Diyabet hemşireliği ile kan şekeri ölçümü, hipoglisemi yönetimi, glukagon kullanımı eğitimi.
- Taburculuk öncesi diyetisyenle karbonhidrat sayımı ve insülin-karb oranı anlatıldı.
Adım 6 — Taburculuk & Uzun Dönem Takip
- Evde kan şekeri izlemi; hedef aralıklar ve hipoglisemi eylem planı verildi.
- 1 hafta içinde poliklinik kontrolü: doz ayarı, eğitim pekiştirme.
- Otoantikor paneli (GAD, IA2, ZnT8) ve HbA1c planlandı.
- Psikososyal destek ve okul bilgilendirmesi önerildi.
Kaynaklar (özet)
- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022 — Diabetic ketoacidosis in children and adolescents.
- ADA Standards of Care — Children & Adolescents bölümü.
- Nelson Textbook of Pediatrics — Diabetes mellitus & DKA.
Eğitim amaçlıdır; klinik kararlar daima kurum protokolleri ve güncel kılavuzlarla doğrulanmalıdır.